Pasien geriatri yang direncanakan operasi biasanya datang dengan berbagai penyakit kronik, disamping penyakit akut yang mendasari alasan pembedahannya. Faktor usia sendiri tidak menjadi kontraindikasi anestesi maupun pembiusan, tetapi morbiditas dan mortalitas perioperatif pada pasien geriatri lebih besar dibandingkan pasien lebih muda.
- Perubahan fisiologis pada pasien geriatri
- Sistem pernapasan.
- Pada paru dan sistem pernafasan, elastisitas jaringan paru berkurang, kontraktilitas dinding dada menurun, meningkatnya ketidakserasian antara ventilasi dan perfusi, sehingga mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru, meningkatnya pernafasan diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia.
- Menurunnya respons terhadap hiperkapnia, sehingga dapat terjadi gagal nafas.
- Proteksi jalan nafas yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, refleks laring dan faring juga menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi lambung lebih besar.
- Ventilasi masker lebih sulit. Arthritis sendi temporomandibular atau tulang belakang servikal mempersulit intubasi.
- Tidak adanya gigi, sering mempermudah visualisasi pita suara selama laringoskopi.
- Sistem kardiovaskuler.
- Penurunan dari elastisitas arterial yang disebabkan oleh fibriosis adalah bagian dari proses penuaan yang normal. Penurunan komplians arterial menghasilkan peningkatan afterload, peningkatan tekanan darah sistolik, dan hipertropi ventrikel kiri. Myokardial fibrosis dan kalsifikasi dari katup jantung juga umum terjadi.
- Kemampuan cadangan kardiovaskular menurun, sejalan dengan pertambahan usia di atas 40 tahun. Penurunan kemampuan cadangan ini sering baru diketahui pada saat terjadi stres anestesia dan pembedahan. Akibat proses penuaan pada sistem kardiovaskular, yang tersering adalah hipertensi. Pada pasien manula hipertensi harus diturunkan secara perlahan lahan sampai tekanan darah 140/90 mmHg. Pada geriatri, tekanan sistolik sama pentingnya dengan tekanan diastolik. Tahanan pembuluh darah perifer biasanya meningkat akibat penebalan serat elastis dan peningkatan kolagen serta kalsium di arteri-arteri besar. Kedua hal tersebut sering menurunkan isi cairan intravaskuler. Waktu sirkulasi memanjang dari aktivitas baroreseptor menurun.
- Terdapat peningkatan tonus vagal dan penurunan sensitivitas reseptor adrenergic yang memicu penurunan laju jantung. Fibrosis dari sistem konduksi dan berkurangnya sel sinoatrial node meningkatkan insidensi disritmia, artrial fibrilasi dan artrial flutter.
- Terjadi penurunan respon terhadap rangsangan simpatis, dan kemampuan adaptasi serta autoregulasi menurun. Perubahan pembuluh darah seperti di atas juga terjadi pada pembuluh koroner dengan derajat yang bervariasi, disertai penebalan dinding ventrikel. sistem konduksi jantung juga dipengaruhi oleh proses penuaan, sehingga sering terjadi LBBB, perlambatan konduksi intraventikular, perubahan-perubahan segmen ST dan gelombang T serta fibrilasi atrium.
- Sistem saraf.
- Pada sistem saraf pusat, terjadi perubahan-perubahan fungsi kognitif, sensoris, motoris, dan otonom. Kecepatan konduksi saraf sensoris berangsur menurun. Perfusi otak dan konsumsi oksigen otak menurun sampai 10%-20%. Berat otak menurun karena berkurangnya jumlah sel neuron, terutama di korteks otak maupun otak kecil.
- Ukuran neuron berkurang, dan neuron kehilangan kompleksitas pohon dendrit, dan jumlah sinaps juga berkurang. Terdapat juga penurunan fungsi neurotransmiter. Sintesis dari beberapa neurotransmiter seperti dopamin, dan jumlah dari reseptor mereka berkurang. Serotonic, adrenergic, dan γ-aminobutyric acid (GABA) binding site juga berkurang. Sedangkan jumlah astrosit dan sel microglial bertambah. Degenerasi sel saraf perifer mengakibatkan kecepatan konduksi yang memanjang dan atropi otot skeletal. Konsentrasi alveolar minimum (MAC) dari obat anestesi inhalasi juga menurun dengan bertambahnya usia.
- Aliran darah serebral dan massa otak menurun sebanding dengan kehilangan jaringan saraf. Autoregulasi aliran darah serebral tetap terjaga.
- Aktifitas fisik tampaknya mempunyai pengaruh yang positif terhadap terjaganya fungsi kognitif.
- Degenerasi sel saraf perifer menyebabkan kecepatan konduksi memanjang dan atrofi otot skelet.
- Penuaan dihubungkan dengan peningkatan ambang rangsang hampir semua rangsang sensoris misalnya, raba, sensasi suhu, proprioseptif, pendengaran dan penglihatan.
- Volume anestetik epidural yang diberikan cenderung mengakibatkan penyebaran yang lebih luas ke arah kranial, tetapi dengan durasi analgesia dan blok motoris yang singkat. Sebaliknya, lama kerja yang lebih panjang dapat diharapkan dari anestetik spinal.
- Pasien usia lanjut sering kali memerlukan waktu yang lebih lama untuk pulih secara sempurna dari efek SSP anestetik umum, terutama jika mereka mengalami kebingungan atau disorientasi preoperatif.
- Sistem renalis.
- Pada ginjal jumlah nefron berkurang (massa korteks diganti oleh lemak dan jaringan fibrotik), sehingga laju filtrasi glomerulus (LFG) menurun, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat.
- Respon terhadap hormon diuretik dan hormon aldosteron berkurang. Respons terhadap kekurangan Na juga menurun, sehingga berisiko terjadi dehidrasi.
- Kemampuan mengeluarkan garam dan air berkurang, dapat terjadi overload cairan dan juga menyebabkan kadar hiponatremia.
- Produksi kreatinin menurun karena berkurangnya massa otot, sehingga meskipun kreatinin serum normal, tetapi LFG telah menurun.
- Perubahan-perubahan di atas menurunkan kemampuan cadangan ginjal, sehingga manula tidak dapat mentoleransi kekurangan cairan dan kelebihan beban zat terlarut.
- Kemampuan untuk mengekskresi obat menurun dan pasien manula ini lebih mudah jatuh ke dalam asidosis metabolik. Kemungkinan terjadi gagal ginjal juga meningkat.
- Sistem metabolik endokrin.
- Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun.
- Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur temperatur hipotalamik mungkin kembali ke tingkat yang lebih rendah.
- Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan progresif terhadap kemampuan menangani asupan glukosa.
- Sistem gastrointestinal.
- Massa hepar berkurang diikuti oleh penurunan hepatic blood flow. Fungsi hepar menurun sesuai dengan berkurangnya massa hepar.
- Terjadi pemanjangan waktu paruh obat-obat yang diekskresi melalui hati.
- Biotransformasi dan produksi albumin menurun.
- Kadar kolinesterase plasma berkurang.
- pH lambung cenderung meningkat, sementara pengosongan lambung memanjang. Risiko untuk terjadinya regurgitasi.
- Sistem muskuloskeletal.
- Massa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopik, neuromuskuler junction menebal.
- Kulit mengalami atrofi akibat penuaan dan mudah mengalami trauma akibat pita berperekat, bantalan elektrokauter, dan elektroda elektrokardiografi.
- Vena seringkali lemah dan mudah ruptur pada infus intravena.
- Sendi yang mengalami arthritis dapat mengganggu pemberian posisi (misalnya, litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok subarakhnoid).
- Perubahan farmakologis pada pasien geriatri.
Distribusi dan eliminasi juga dipengaruhi oleh terganggunya ikatan protein plasma. Albumin yang cenderung berikatan dengan obat yang bersifat asam (misalnya barbiturat, benzodiazepin, agonis opioid), menurun. α1-asam glikoprotein, yang berikatan dengan obat yang bersifat basa (misalnya, anestetik lokal), meningkat. Perubahan farmakodinamik utama adalah penurunan kebutuhan anestetik, ditunjukkan oleh MAC yang rendah. Titrasi hati-hati bahan anestetik membantu menghindari efek samping dan durasi yang panjang; bahan kerja singkat seperti propofol, desflurane, remifentanil, dan suksinilkolin sangat berguna pada pasien usia lanjut.
Obat yang secara bermakna tidak tergantung pada fungsi hepatik dan ginjal atau aliran darah, seperti mivacurium, atracurium, dan cistracurim dapat berguna. - Anestetik Inhalasi.
- MAC untuk agen inhalasi berkurang sekitar 4% per dekade umur setelah usia 40 tahun. Sebagai contoh, MAC halotan pada usia 80 tahun diharapkan menjadi 0,65 (0,77-[0,77 x 4% x 4]).
- Onset kerja menjadi lebih cepat jika curah jantung berkurang, tetapi akan lebih lambat jika terdapat gangguan ventilasi/perfusi yang signifikan.
- Efek depresan miokardial dari anestetik gas bertambah pada pasien usia lanjut, sementara kecenderungan takikardi dari isofluran dan desfluran melemah. Berlawanan dengan efeknya pada pasien yang lebih muda, isofluran mengurangi curah jantung dan denyut jantung pada pasien usia lanjut.
- Pemulihan dari anestesi yang menggunakan anestetik gas kemungkinan memanjang sebab peningkatan volume distribusi (peningkatan lemak tubuh), penurunan fungsi hepatik (penurunan metabolisme halotan) dan penurunan pertukaran gas paru.
- Anestetik Non-Volatile.
- Pasien usia lanjut menunjukkan kebutuhan dosis barbiturat, opioid agonis, dan benzodiazepin yang lebih rendah. Sebagai contoh, umur 80 membutuhkan kurang dari setengah dosis induksi tiopental dibandingkan dengan kebutuhan pada umur 20-an.
- Benzodiazepin cenderung berakumulasi dalam penyimpanan lemak, volume distribusinya lebih besar pada pasien usia lanjut sehingga eliminasi dari tubuh juga lambat. Waktu paruh lebih dari 36 jam dapat menyebabkan kebingungan selama beberapa hari setelah pemberian diazepam.
- Pelumpuh Otot.
- Penurunan curah jantung dan aliran darah otot yang lambat dapat menyebabkan pemanjangan onset blokade neuromuskuler sampai 2 kali lipat pada pasien usia lanjut.
- Pemulihan dari pelumpuh otot nondepolarisasi yang tergantung pada ekskresi ginjal (misalnya, metokurin, pankuronium, doksakurium, tubokurarin) mungkin tertunda akibat menurunnya bersihan obat.
- Demikian juga, penurunan ekskresi hepatik akibat kehilangan massa hati memperpanjang waktu paruh eliminasi dan lama kerja rokuronium dan vekuronium.
- Pria usia lanjut dapat menunjukkan sedikit pemanjangan efek suksinilkolin akibat kadar kolinesterase plasma mereka yang rendah.