Hipernatremia

Hipernatremia adalah masalah yang ditandai dengan peningkatan natrium serum di atas 145 mEq/L. Ini adalah kondisi hiperosmolar yang disebabkan oleh penurunan total air tubuh relatif terhadap kandungan natrium. Hipernatremia disebabkan oleh gangguan rasa haus dan asupan air yang terbatas yang sering diperburuk oleh kondisi yang menyebabkan peningkatan kehilangan cairan. Tujuan manajemen melibatkan identifikasi hipernatremia dan koreksi gangguan volume dan hipertonisitas.

Langkah 1: Resusitasi

Nilai dan amankan jalan napas, berikan ventilasi bila diperlukan.
Bedakan antara Hipovolemia yang disebabkan oleh kehilangan air dan natrium dan dehidrasi yang sebagian besar disebabkan oleh kehilangan air.
Infus natrium klorida isotonik pada pasien hipovolemik.

Langkah 2: Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Dilakukan untuk menilai etiologi hipernatremia dan beratnya masalah.
Cari gejala yang mengarah ke hipernatremia. Ini tidak spesifik dan bahkan mungkin meniru penurunan cepat natrium serum.
Anamnesis diambil dengan fokus pada masalah-masalah berikut:

Kehilangan cairan ekstrarenal (misalnya, luka bakar, muntah, diare, demam, ventilasi menit tinggi pada pasien dengan ventilasi mekanis)
Asupan cairan berkurang
Poliuria (yaitu, tanda-tanda diabetes insipidus [DI] atau diuresis osmotik)
Tinjau bagan obat (obat yang menyebabkan DI, diuretik osmotik, pencahar osmotik)
Tinjau kadar natrium sebelumnya untuk menilai kronisitas
Infus larutan hipertonik (natrium bikarbonat, salin hipertonik, nutrisi parenteral total)
Makanan hipertonik (formula protein tinggi, formula pekat)

Tanda klinis yang mengarah ke hipernatremia

Sistem Saraf Pusat
Anoreksia	Gelisah	Bingung	Lemah
Letargi	Kejang	Gagal napas	Koma
Gejala muskuloskeletal
Berkedut	Hiperrefleksia	Ataksia	Tremor

Langkah 3: Nilai Status Volume

Hal ini penting untuk memahami patofisiologi yang mendasari hipernatremia dan merencanakan strategi pengobatan.
Status volume dapat dinilai dengan cara klinis, pemantauan hemodinamik, dan biokimia urin.

Langkah 4: Periksa Laboratorium

Gas darah arteri dan elektrolit serum
Glukosa darah, ureum darah, dan kreatinin serum
Asam urat serum
Hematokrit
Osmolalitas serum dan osmolalitas urin
Natrium dan klorida urin
Jika diindikasikan, lakukan pemeriksaan pencitraan: CT scan kepala atau MRI

Patofisiologi hipernatremia

Hipovolemik (mis., Defisit air > defisit natrium)
Kehilangan ekstrarenal—diare, muntah, fistula, luka bakar yang signifikan
Kerusakan ginjal
Diuretik osmotik
Diuretik
Diuresis pasca obstruktif
Penyakit ginjal intrinsik (penyakit tubulus ginjal)
Hipernatremia adipsik merupakan akibat sekunder dari penurunan rasa haus
Pusat haus hipotalamus yang rusak
Hipervolemik (yaitu, penambahan natrium > penambahan air)
NaCl hipertonik
Pemberian natrium bikarbonat
Tertelan garam secara tidak sengaja (misalnya, kesalahan dalam menyiapkan susu formula bayi)
Kelebihan mineralokortikoid (sindrom Cushing)
Euvolemik
Kehilangan cairan ekstrarenal—peningkatan kehilangan insensibel (mis. hiperventilasi)
Kehilangan cairan dari ginjal—DI sentral, DI nefrogenik
Sebagian besar kehilangan air bebas berasal dari ruang intraseluler dan interstisial

Tanda status volume rendah:

Klinis

Meningkatnya rasa haus
Lidah kering, mata cekung, turgor kulit berkurang pada dahi dan kulit sternum
Takikardia ortostatik (kenaikan denyut nadi >20/menit)
Hipotensi ortostatik (penurunan tekanan darah sistolik >20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik >10 mmHg)
Takikardia dan hipotensi saat istirahat
Haluaran urin rendah, urin pekat (kehilangan ekstrarenal)

Hemodinamik

Tekanan vena sentral rendah
Variasi tekanan arteri (pada pasien berventilasi)
Peningkatan tekanan arteri pada pengangkatan kaki pasif (pasien yang bernapas secara spontan)

Biokimia

Hematokrit meningkat
Albumin meningkat
Peningkatan ureum sebanding dengan kreatinin serum
Asam urat serum tinggi
Osmolaritas urin tinggi
Natrium urin rendah (kehilangan ekstrarenal)
Klorida urin rendah (alkalosis metabolik)

Langkah 5: Buat Diagnosis

Osmolalitas serum selalu meningkat pada pasien dengan hipernatremia.
Osmolalitas urin kurang dari 300 mOsmol/kg dengan osmolalitas serum tinggi atau, osmolalitas urin <100 mOsmol/kg dengan osmolalitas serum normal dapat disebabkan oleh DI (sentral atau nefrogenik), yang dapat dibedakan dengan respons terhadap vasopresin.
Osmolalitas urin lebih dari 600 mOsmol/kg dapat disebabkan oleh gastrointestinal yang tidak tergantikan atau insensible loss (natrium urin <20 mEq/L) atau kelebihan natrium melalui rute enteral atau parenteral (natrium urin >40 mEq/L).
Osmolalitas urin 300–600 mOsmol/kg mungkin disebabkan oleh diuresis osmotik (periksa glikosuria), DI sentral parsial atau nefrogenik.
Hitung ekskresi zat terlarut total (osmolalitas urin × volume urin); jika lebih dari 1000 mOsmol per hari—diuresis osmotik.

Langkah 6: Perawatan

Bertujuan untuk resolusi gejala, 10-15% peningkatan kadar natrium dalam 24 jam pertama.
Koreksi dalam kasus kronis (>48 jam):

Total kurang dari 10–12 mEq/24 jam

Koreksi yang cepat akan menyebabkan perpindahan air yang cepat di dalam otak yang menyebabkan edema serebral dan kejang.

Langkah 7: Hitung Defisit Air

Defisit air (L) = TBW x [(Na / 140) -1]
TBW = berat badan (kg) x Y

Y = anak-anak	Laki-laki dewasa	Wanita dewasa	Laki-laki lanjut usia	Wanita lanjut usia
0,6	0,6	0,5	0,5	0,45

Sebagai contoh:

Wanita dewasa 60 kg dengan natrium serum 160 mEq/L.
Defisit air bebas = [(0,5 × 60)] × [(160/140) 1] = 4,2 L.
Ini dapat diberikan sebagai dekstrosa 5% atau air bebas melalui selang nasogastrik atau secara oral.
Defisit air bebas = 4,2 L (lihat di atas).
Dengan demikian, keseimbangan air positif 4,2-L harus dicapai untuk menurunkan natrium serum dari 160 menjadi 140 mEq/L atau sebesar 20 mEq.
Laju koreksi = 0,5 mEq/jam.
Sejumlah 4,2 L cairan bebas untuk diberikan selama 40 jam dengan kecepatan 100 mL/jam.
Kehilangan air yang tidak terlihat -IWL- (30 mL/jam) harus ditambahkan dalam perhitungan.
Jadi, 130 mL/jam air bebas perlu diganti selama 40 jam.
Ini dapat dilakukan dengan dekstrosa 5% IV, NaCl 0,45% atau air melalui selang nasogastrik atau secara oral.
Volume besar dekstrosa 5% akan menyebabkan hiperglikemia, dan jika diperlukan, insulin harus diberikan untuk mencegah glikosuria, jika tidak diuresis osmolar dapat memperburuk hipernatremia.
Natrium dan/atau kalium dapat ditambahkan ke cairan intravena jika diperlukan untuk mengatasi penurunan volume dan/atau hipokalemia (misalnya karena diare).
Penambahan zat terlarut menurunkan jumlah air bebas yang diberikan.
Jika kalium juga ditambahkan, maka lebih sedikit air bebas yang ada dan penyesuaian lebih lanjut harus dilakukan.
Ulangi pemeriksaan kadar natrium setiap 12 jam dan rencanakan ulang laju infus. (Ini karena kehilangan air bebas urin tidak diperhitungkan dan terus berubah.)
Secara umum, keseimbangan positif bersih dari 3 mL air bebas elektrolit per kg berat badan akan menurunkan natrium serum sebesar 1 mEq/L.
Dekstrosa 5% dengan kecepatan 3-5 mL/kg/jam harus dikurangi menjadi 1 mL/kg/jam setelah natrium serum normal.
Perhitungan ini hanya perkiraan dan pengukuran natrium dan glukosa yang sering sangat 4-6 jam harus dilakukan sampai natrium serum 146 mEq/L.

Langkah 8: Kelola Keadaan Hipernatremik Spesifik

Hipernatremia hipovolemik

Defisit volume selalu diutamakan daripada mengoreksi defisit air
Koreksi defisit volume awalnya dengan NaCl 0,9% sampai perbaikan ortostasis, takikardia, dan jumlah urin
Hitung dan koreksi defisit air
Atasi etiologi kehilangan volume
Setelah koreksi defisit volume, berikan NaCl 0,45%, Dekstrosa 5%, atau air oral, untuk menggantikan defisit.

Hipernatremia euvolemik

Koreksi defisit air
Berikan NaCl 0,45%, Dekstrosa 5%, atau air oral, untuk menggantikan defisit
Pantau kadar serum [Na] dengan hati-hati untuk menghindari keracunan air
DI sentral— atasi penyakit yang mendasari, pitressin hidung jangka panjang
DI nefrogenik— koreksi kalsium, kalium; eliminasi obat-obatan yang mempengaruhi;
Diet rendah natrium

Hipernatremia hipervolemik

Eliminasi sumber natrium ekstra
Atasi penyebabnya
Diuretik loop saja dapat memperburuk hipernatremia. Digabungkan dengan diuretik metolazone atau thiazide adalah pilihan yang lebih baik
Hemodialisis dapat dilakukan pada gagal ginjal

>>Sumber Ebook-nya klik di sini. <<